XVI CONGRESSO NAZIONALE GISMO
XV Congresso Nazionale GISMO
Fad gratuita GISMO
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Fad 2020
PROVA PROVA PROVA 2020
Messaggio del Presidente
Gentili Colleghe e Colleghi,ci apprestiamo, sebbene ancora pesantemente coinvolti nella pandemia da COVID 19 a preparare un nuovo anno pieno di progetti formativi e attività GISMO.Il nostro Paese ha dovuto e deve affrontare gravissime problematiche derivanti dalla gestione dei pazienti
XIV CONGRESSO NAZIONALE GISMO
XIII CONGRESSO NAZIONALE GISMO
XII CONGRESSO NAZIONALE GISMO
XI CONGRESSO NAZIONALE GISMO
X CONGRESSO NAZIONALE GISMO
Gestione del Rischio di Frattura e Qualità della Vita del Paziente Osteoporotico
Come Ottimizzare la Gestione dell’Osteoporosi nella Pratica Clinica
Gestione del Rischio di Frattura e Qualità della Vita del Paziente Osteoporotico
Gestione del Rischio di Frattura e Qualità della Vita del Paziente Osteoporotico
IX CONGRESSO NAZIONALE GISMO
Osteoporosi e Fragilità Ossea Fratturativa
Osteoporosi e Fratture da Fragilità
ROMA: 18 Maggio 2013
La Gestione del Dolore nell’Osteoporosi
LECCE: 27 Aprile 2013
PRESTO – Progetto Fratture Femorali Osteoporotiche in Riabilitazione e Traumatologia
MILANO: 23 Febbraio 2013
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
LECCE: 16 Giugno 2012
VIII CONGRESSO NAZIONALE GISMO
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
VERONA: 14 Giugno 2012
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
FRANCAVILLA AL MARE: 24 Maggio 2012
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
ROMA: 9 Maggio 2012
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
SOLBIATE OLONA: 28 Aprile 2012
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
BOLOGNA: 28 Aprile 2012
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
NAPOLI: 21 Aprile 2012
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
CATANIA: 14 Aprile 2012
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
TORINO: 31 Marzo 2012
La Gestione Interdisciplinare del Paziente Osteoporotico
PISA: 17 Marzo 2012
Studio SERVATIUS
Studio SERVATIUS Studio osservazionale multicentrico sul management del dolore da frattura vertebrale osteoporotica ,coordinato dal Dr.Francesco Bertoldo e dal Dr.Giorgio Gandolini e che vede coinvolti i “Centri GISMO” dislocati nelle regioni Piemonte-Lombardia-Veneto-Friuli Venezia Giulia-Emilia Romagna. RAZIONALE DELLO STUDIO Il panorama
Studio TOBI
Studio TOBI Studio Osservazionale Retrospettivo sulla Valutazione della Compliance e della Persistenza nella Terapia dell’ Osteoporosi con Bisfosfonati, che vede coinvolti i Centri GISMO in ambito nazionale. Si tratta di una indagine epidemiologica, di coorte, osservazionale, multicentrica, no profit, condotta
Studio RIFRA
Studio RIFRA Introduzione / Razionale L’ osteoporosi, oltre che presentarsi come processo patologico a sé stante, che si sviluppa in conseguenza dei classici fattori di rischio (pubertà tardiva, menopausa precoce, magrezza, fumo, scarsa attività fisica, ridotto apporto dietetico di calcio,
Studio SARCOPENIA
Studio SARCOPENIA Studio “Funzione muscolare e cadute” Lo studio osservazionale cross-sectional multicentrico “Funzione muscolare e cadute” è un progetto del Gruppo Italiano di Studio delle Malattie del Metabolismo Osseo (GISMO) volto a valutare la differenza in termini di massa ossea
Studio AMICO
Studio AMICO Lo studio AMICO e’ attualmente in corso. E’ uno studio multicentrico condotto su tutto il territorio nazionale sulle Comorbidità nell’osteoporosi (Studio A.M.I.C.O.) a carattere osservazionale. L’analisi si propone di valutare l’incidenza delle comorbidità e l’effetto dei connessi trattamenti
Studio ADEOST
Studio ADEOST Lo studio, epidemiologico, di coorte, osservazionale, multicentrico, in ambito nazionale, condotto in condizioni di pratica clinica abituale, e’ stato recentemente concluso ed i dati raccolti sono in valutazione. Obiettivo dello studio e’ stato quello di valutare il grado
Attività Formativa
AGGIORNAMENTO FORMATIVO IN TEMA DI OSTEOPOROSI E DOLORE OSTEOARTICOLARE VIDEO DI PRESENTAZIONE TEMATICHE FORMATIVE L’ESPERTO RISPONDE francescobertoldo@gismo.net giancarloisaia@gismo.net ranuccionuti@gismo.net mauriziomuratore@gismo.net
Newsletter
Newsletter 2013
Is There Really No Benefit of Vertebroplasty for Osteoporotic Vertebral Fractures? A Meta-analysis
Ming-Min Shi MD, Xun-Zi Cai MD, Tiao Lin MD, Wei Wang MD, Shi-Gui Yan MD Is There Really No Benefit of Vertebroplasty for Osteoporotic Vertebral Fractures? A Meta-analysis Background Osteoporotic vertebral compressed fractures (VCFs) are the most common osteoporotic fractures. Although
The Effect of Long-term Alendronate Treatment on Cortical Thickness of the Proximal Femur
Aasis Unnanuntana MD, Kashif Ashfaq MD, Quang V. Ton MD, John P. Kleimeyer BA, Joseph M. Lane MD The Effect of Long-term Alendronate Treatment on Cortical Thickness of the Proximal Femur Background One of the radiographic hallmarks in patients with atypical
A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment
Aasis Unnanuntana MD, Quang V. Ton MD, John P. Kleimeyer BA, Joseph T. Nguyen MPH, Joseph M. Lane MD A Fracture Does Not Adversely Affect Bone Mineral Density Responses after Teriparatide Treatment Background Fracture leads to local and systemic
Osteoporosi: definizione
E’ una malattie estremamente diffusa, soprattutto nelle forme post-menopausale e senile. E’ causata da una riduzione abnorme della massa ossea, da cui fragilita’ scheletrica e suscettibilità alle fratture. Le fratture possono interessare vari segmenti scheletrici, dalla colonna vertebrale al femore,
“News – Selezione delle più recenti pubblicazioni”
J Bone Miner Res. 2012 Osteoporos Int. 2012 Bone. 2012 Calcif Tissue Int. 2012 Clinical Orthopedics and Related Research Newsletter Newsletter Anno I – Numero I – 2013 Newsletter Anno II – Numero II – 2014 Newsletter Anno II –
Rosiglitazone inhibits bone regeneration and causes significant accumulation of fat at sites of new bone formation.
Liu L, Aronson J, Huang S, Lu Y, Czernik P, Rahman S, Kolli V, Suva LJ, Lecka-Czernik B. Arkansas Children’s Hospital Research Institute, University of Arkansas for Medical Sciences, Little Rock, AR, USA. Thiazolidinediones (TZDs), peroxisome proliferator-activated receptor gamma
Muscle strength and body composition are clinical indicators of osteoporosis.
Rikkonen T, Sirola J, Salovaara K, Tuppurainen M, Jurvelin JS, Honkanen R, Kröger H. Bone and Cartilage Research Unit, Mediteknia Building, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland, toni.rikkonen@uef.fi. We examined the role of muscle strength, lean tissue distribution, and
Impaired bone health in inflammatory bowel disease: a case-control study in 80 pediatric patients.
Laakso S, Valta H, Verkasalo M, Toiviainen-Salo S, Viljakainen H, Mäkitie O. Children’s Hospital, Helsinki University Central Hospital and University of Helsinki, P.O. Box 281, 00029, Helsinki, Finland, saila.laakso@helsinki.fi. Previous studies have indicated that children with inflammatory bowel disease
Risk of nonvertebral fractures among elderly postmenopausal women using antidepressants.
Rabenda V, Bruyère O, Reginster JY. OBJECTIVE: To examine the association between antidepressants, including TCAs, SSRIs, and miscellaneous antidepressants and the risk of nonvertebral fractures among women with osteoporosis. MATERIALS AND METHODS: This study was a post-hoc analysis of
Evaluation of urinary N-telopeptide of type I collagen measurements in the management of osteoporosis in clinical practice.
Baxter I, Rogers A, Eastell R, Peel N. NIHR Musculoskeletal Biomedical Research Unit, Department of Human Metabolism, University of Sheffield, Sheffield, UK. We measured urinary N-telopeptide of type I collagen (U-NTX) to monitor response to bisphosphonates for osteoporosis. Decrease
Severity of aortic calcification is positively associated with vertebral fracture in older men-a densitometry study in the STRAMBO cohort.
Szulc P, Samelson EJ, Sornay-Rendu E, Chapurlat R, Kiel DP. INSERM UMR 1033, University of Lyon, Hospices Civils de Lyon, Lyon, France, pawel.szulc@inserm.fr. In older men, severe abdominal aortic calcification and vertebral fracture (both assessed using dual-energy X-ray absorptiometry)
Quantitative ultrasound and fracture risk prediction in non-osteoporotic men and women as defined by WHO criteria.
Chan MY, Nguyen ND, Center JR, Eisman JA, Nguyen TV. Osteoporosis and Bone Biology Program, Garvan Institute of Medical Research, 384 Victoria Street, Sydney, NSW, 2010, Australia. This study sought to determine the association between calcaneal quantitative ultrasound (QUS)
The effect of proton pump inhibitors on fracture risk: report from the Canadian Multicenter Osteoporosis Study.
Fraser LA, Leslie WD, Targownik LE, Papaioannou A, Adachi JD; CaMos Research Group. Department of Medicine, University of Western Ontario, London, ON, Canada, LisaAnn.Fraser@sjhc.london.on.ca. A large Canadian cohort was studied over 10 years to see if proton pump inhibitor
Cold-activated brown adipose tissue is an independent predictor of higher bone mineral density in women.
Lee P, Brychta RJ, Collins MT, Linderman J, Smith S, Herscovitch P, Millo C, Chen KY, Celi FS. Diabetes, Endocrinology, and Obesity Branch, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bldg 10, CRC, 10
Adherence with bisphosphonate therapy and change in bone mineral density among women with osteoporosis or osteopenia in clinical practice.
Weycker D, Lamerato L, Schooley S, Macarios D, Siu Woodworth T, Yurgin N, Oster G. Policy Analysis Inc. (PAI), Four Davis Court, Brookline, MA, 02445, USA, dweycker@pai2.com. In clinical practice, adherence with bisphosphonate therapy varies greatly among women with
The burden of illness of osteoporosis in Canadian men.
Tarride JE, Guo N, Hopkins R, Leslie WD, Morin S, Adachi JD, Papaioannou A, Bessette L, Brown JP, Goeree R. Programs for Assessment of Technology in Health (PATH) Research Institute, St Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario, Canada; Department of Clinical Epidemiology
Changes in bone biomarker concentrations and musculoskeletal symptoms among breast cancer patients initiating aromatase inhibitor therapy and women without a history of cancer.
Gallicchio L, Macdonald R, Wood B, Rushovich E, Fedarko NS, Helzlsouer KJ. The Prevention and Research Center; The Weinberg Center for Women’s Health and Medicine, Mercy Medical Center, Baltimore, MD, USA. lgallic@mdmercy.com. The objectives of this study were to
Habitual levels of high, but not moderate or low, impact activity are positively related to hip BMD and geometry: Results from a population-based study ofadolescents.
Deere K, Sayers A, Rittweger J, Tobias JH. Musculoskeletal Research Unit, School of Clinical Sciences, University of Bristol, Bristol, UK. Whether a certain level of impact needs to be exceeded for physical activity (PA) to benefit bone accrual is
Ipercalciuria: definizione
L’ipercalciuria è una sindrome clinica complessa, in cui si ha un’escrezione di calcio nelle urine più elevata del normale, che determina una situazione iniziale di ipocalcemia che può sfociare in esiti clinici diversi. Si distingue in forme primitive e secondarie,
Morbo di Paget: definizione
L’osteopatia di Paget è una patologia focale cronica del rimodellamento osseo, che può colpire uno o più distretti scheletrici che si presentano tipicamente ingrossati e deformati. La malattia è molto rara in soggetti al di sotto dei 30 anni e
Ipercalciuria: cause
Le cause dell’ipercalciuria possono essere molteplici e spesso sono legate ad un aumento dei livelli di calcio nel sangue, oppure a gravi malattie sistemiche o renali. La maggior parte delle ipercalciurie, tuttavia, si presenta in assenza di queste situazioni patologiche,
Ipercalciuria: fattori di rischio
Nel caso dell’ipercalciuria idiopatica, è stata individuata nei soggetti che la contraggono un’aumentata sensibilità intestinale alla vitamina D in presenza di bassi livelli di ormone paratiroideo nel sangue. Quest’ultima caratteristica sembra essere ereditaria ed è, quindi, necessario prestare particolare attenzione
Ipercalciuria: sintomi e conseguenze
Una delle manifestazioni cliniche più caratteristiche dell’ipercalciuria è la formazione di calcoli renali, fortemente facilitata dall’aumentata espulsione di calcio da parte del rene. I calcoli possono dare luogo a fenomeni dolorosi particolarmente penosi, chiamati “coliche renali”, e possono essere espulsi
Ipercalciuria: diagnosi
Per formulare una diagnosi di ipercalciuria in sé stessa, è sufficiente un comune esame delle urine. Tuttavia, può risultare più difficile determinare le cause e distinguere tra le diverse forme di ipercalciuria, ma in caso di presenza di una patologia
Ipercalciuria: terapia
Una volta individuata l’ipercalciuria, spesso, la terapia è relativamente semplice. Non poche forme dell’ipercalciuria, infatti, sono state messe in relazione soltanto ad un’eccessiva assunzione di calcio con la dieta, sotto forma di latte e latticini. In queste circostanze, la correzione della
Morbo di Paget: cause
Le cause del morbo di Paget sono in larga parte sconosciute: si ipotizza l’ereditarietà, ma non c’è nulla di certo; è stata anche ipotizzata l’implicazione di alcuni virus, la cui azione si andrebbe a sommare alla predisposizione genetica del singolo
Ipercalciuria maligna: definizione
L’ipercalcemia maligna è una condizione in cui si ha un rialzo costante e progressivo dei livelli di calcio nel sangue, che si può verificare in conseguenza di meccanismi che coinvolgono, allo stesso tempo, tanto l’osso quanto il rene. I livelli
Morbo di Paget: sintomi
Di solito, non vi sono affatto sintomi. Quando sintomi come dolore o rigidità articolari compaiono, lo fanno in modo sommesso ed insidioso. Possono intervenire, comunque, dolore alle ossa, ingrossamento delle stesse o deformità. Il dolore può essere anche forte e
Ipercalciuria maligna: cause
L’ipercalcemia è di per sé una condizione che accomuna molte patologie, in quanto può comparire in conseguenza di molte situazioni. Quella maligna spesso si manifesta come complicanza di tumori maligni con metastasi alle ossa. Si suppone che le cellule tumorali,
Ipercalciuria maligna: fattori di rischio
Attualmente, non sono stati identificati precisamente dei fattori di rischio, per cui la questione è ancora aperta. Si ritiene, infatti, che potenzialmente qualsiasi tumore in grado di dare metastasi alle ossa possa favorire lo sviluppo di questa grave complicanza, ma
Ipercalciuria maligna: sintomi
I sintomi tipici dell’ipercalcemia maligna sono in realtà comuni a tutti i tipi di ipercalcemia, ma va ricordato che la differenza che contraddistingue questa da tutte le altre ipercalcemie è la tendenza a peggiorare nel tempo in conseguenza dell’aumentare progressivo
Ipercalciuria maligna: diagnosi
A causa della complessità e varietà dei sintomi che si possono accusare, non è facile scoprire immediatamente l’ipercalcemia maligna solo sulla base di un quadro clinico. E’, quindi, molto importante sospettare l’ipercalcemia maligna sulla base della patologia preesistente: si presuppone,
Ipercalciuria maligna: terapia
Per quanto sia necessario considerare la presenza della patologia di base, è comunque possibile trattare l’ipercalcemia maligna a più di un livello. E’ molto importante innanzitutto sorvegliare le perdite di liquidi che si instaurano, in quanto la disidratazione conseguente potrebbe
progetto fratture ok
aaaaaa
Studio Fratture
Utilizza il modulo a seguire per iscriverti al progetto fratture {pbevents=2}
Partner
Partner Scientifici Collaborazioni Con il sostegno di Sponsor
Attività Congressi ed Eventi
Morbo di Paget: diagnosi
Il morbo di Paget, spesso, viene scoperto accidentalmente nel corso di una radiografia effettuata per altre ragioni, poichè i sintomi in molti casi sono subdoli e solo raramente compaiono in fase iniziale. In alcuni casi, però, la malattia può essere
Iperparatiroidismo: terapia
Guarire dall’iperparatiroidismo è possibile, ma soltanto con l’asportazione chirurgica delle paratiroidi, che rappresenta a tutt’oggi la principale opzione terapeutica. Certamente non si può procedere a rimuovere un organo di questa importanza senza garantire al malato un supporto che vada a
Iperparatiroidismo: diagnosi
La diagnosi dell’iperparatiroidismo può essere alquanto indaginosa e risulta decisamente più semplice se essa viene sospettata in precedenza e, quindi, gli esami che si effettuano sono in qualche modo “mirati”. In ogni caso, si rivelano particolarmente utili esami di laboratorio
Iperparatiroidismo: sintomi
Nell’80% dei casi l’iperparatiroidismo è completamente asintomatico ed il suo riscontro è, quindi, accidentale. Qualsiasi ne sia la causa, comunque, l’iperparatiroidismo determina un aumento del livello di calcio nel sangue, ed è questo che provoca poi i sintomi qualora si
Iperparatiroidismo: cause
Il mal funzionamento delle paratiroidi può essere provocato da molteplici cause. Tra queste, la più comune è lo sviluppo di un tumore benigno a carico della ghiandola, il quale a sua volta incrementa la produzione del paratormone, oppure potrebbero essere
Malattie osteoaddensanti
Sono malattie caratterizzate da un aumento della massa ossea per unità di volume e alterazioni dell’architettura scheletrica, con interessamento talora limitato a zone circoscritte dello scheletro, come nell’osteopoichilosi, oppure in altre condizioni, come la variante maligna dell’osteopetrosi infantile, diffuso a
Morbo di Paget: terapia
In realtà, la terapia è necessaria soltanto se i sintomi del morbo di Paget sono molto pesanti per il paziente o se il rischio di complicanze come sordità, artrite o deformità sono molto probabili. In questi casi, per lenire il
Osteoporosi: prevenzione
Per prevenire l’osteoporosi è necessario ottimizzare la salute dell’osso, un processo che dovrebbe durare tutta la vita e iniziare il più precocemente possibile: un’adeguata prevenzione rappresenta infatti l’intervento più importante per combattere l’osteoporosi. A questo scopo, un’alimentazione corretta e l’attività
Osteoporosi: terapia farmacologica
Il trattamento farmacologico dell’osteoporosi è finalizzato alla riduzione del rischio di fratture. A questo scopo, nel nostro Paese sono disponibili numerose classi di farmaci che, con meccanismo di azione diverso, arrestano o rallentano la progressione della malattia. I bisfosfonati, come
Trattamenti non farmacologici
I trattamenti non farmacologici dell’osteoporosi sono rivolti ai soggetti già osteoporotici, con o senza fratture preesistenti, a elevato rischio di prima o ulteriore frattura. Essi includono l’alimentazione, l’attività fisica e alcune modificazioni dello stile di vita finalizzate a eliminare o
Osteoporosi: diagnosi
La diagnosi di osteoporosi e la stima del rischio di frattura si fondano sulla valutazione della densità minerale dell’osso (bone mineral density, BMD), mediante impiego di tecniche note come densitometria ossea (o mineralometria ossea computerizzata, MOC). L’assorbimetria a raggi x
Osteoporosi: sintomi
Nelle fasi iniziali, l’osteoporosi è generalmente asintomatica; nelle fasi più avanzate può comparire dolore osseo e muscolare sordo, soprattutto a carico della porzione distale della schiena e del collo. Il più delle volte, tuttavia, l’osteoporosi diviene sintomatica in seguito a
Osteoporosi secondaria
L’osteoporosi secondaria è la conseguenza di numerose patologie e/o condizioni cliniche, o dell’assunzione di alcuni farmaci (come ad esempio i cortisonici), a differenza di quanto si verifica nell’osteoporosi primaria, dove non è possibile identificare una causa. Il riconoscimento delle forme
Osteoporosi primaria
Quando non è possibile identificare una causa responsabile della comparsa di osteoporosi, si parla di osteoporosi primaria. A sua volta, l’osteoporosi primaria può essere suddivisa in una forma post-menopausale, in una forma senile e in una rara forma giovanile. L’osteoporosi
Osteoporosi: fattori di rischio
L’osteoporosi e la frattura osteoporotica hanno un’origine multifattoriale e i fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare osteoporosi sono numerosi, alcuni non modificabili, altri al contrario modificabili perché correlati principalmente a uno stile di vita non corretto. Tra
Osteoporosi: epidemiologia
L’incidenza dell’osteoporosi aumenta con l’età, sino a interessare la maggior parte della popolazione con oltre ottant’anni. I risultati dello studio epidemiologico ESOPO, condotto su un campione di ampie dimensioni di pazienti di entrambi i sessi, hanno chiarito l’effettiva prevalenza del
Un nuovo recettore (2)
Un nuovo recettore per il rimodellamento del tessuto osseo.
Osteoporosi imperfecta: definizione
L’Osteogenesi Imperfetta (OI), detta anche “sindrome delle ossa fragili” o anche “sindrome delle ossa di vetro”, è una malattia genetica rara del tessuto connettivale, in particolare della sintesi e della struttura del collagene di tipo 1, caratterizzata da ossa fragili
Osteoporosi imperfecta: cause
Come tutte le malattie genetiche, l’osteogenesis imperfecta è causata da una mutazione genetica congenita. Ciò nonostante, il 25% dei bambini affetti nascono da famiglie in cui i genitori sono sani: questo si deve ad una mutazione spontanea dominante che ha
Osteoporosi imperfecta: sintomi
L’osteogenesis imperfecta è in grado di dare luogo ad un ventaglio di quadri clinici molto ampio e variegato, che per comodità oggi è stato raggruppato in 4 tipologie principali. Il tipo I è quello più diffuso ed è caratterizzato da
Osteomalacia: definizione
L’ osteomalacia è un’ osteopatia metabolica che si realizza nell’adulto ed e’ caratterizzata da una massa ossea di volume normale, ma con ridotto contenuto minerale per un difetto di mineralizzazione della matrice organica. Quando la malattia si realizza nell’infanzia e
Osteoporosi imperfecta: diagnosi
Il verificarsi in un bambino di fratture, spontanee o in seguito ad un trauma lieve, rappresenta il primo campanello d’allarme della malattia. I soggetti con osteogenesis imperfecta di tipo II, III e IV nascono spesso con delle fratture, o possono
Osteomalacia: cause
L’osteomalacia è di solito causata da un ridotto apporto di vitamina D, oppure da alterazioni nel suo metabolismo. Nel bambino, l’osteomalacia può avere origini congenite o acquisite, di cui le prime sono le più frequenti. Nell’adulto, invece, le cause possono
Osteoporosi imperfecta: terapia
Purtroppo, al momento non vi è cura per l’osteogenesis imperfecta. I trattamenti principali consistono nel promuovere la mobilità e l’indipendenza del paziente, poichè un’immobilità prolungata può indebolire ulteriormente l’osso, il muscolo e facilitare l’insorgenza di fratture.Molti ortopedici preferiscono applicare supporti
Osteoporosi imperfecta: consigli per assistere il malato
Vi sono alcune norme di sicurezza che è opportuno osservare quando si assiste un soggetto affetto da osteogenesis imperfecta, soprattutto nell’età postnatale ed infantile, in cui il malato dipende interamente dalle cure dei genitori: Mai tirare o comprimere un arto,